美尻トレーニング用,18枚入交換ジェルシート,newmilmed.com,632円,スポーツ&アウトドア , フィットネス・トレーニング , 筋力トレーニング,高電導ジェルシート,配達3〜5労働日まで,/emissarium1872590.html,美尻トレーニング 美尻トレーニング用,18枚入交換ジェルシート,newmilmed.com,632円,スポーツ&アウトドア , フィットネス・トレーニング , 筋力トレーニング,高電導ジェルシート,配達3〜5労働日まで,/emissarium1872590.html,美尻トレーニング 18枚入交換ジェルシート 美尻トレーニング用 高電導ジェルシート 気質アップ 美尻トレーニング 配達3〜5労働日まで 632円 18枚入交換ジェルシート 美尻トレーニング用 高電導ジェルシート 美尻トレーニング 配達3〜5労働日まで スポーツ&アウトドア フィットネス・トレーニング 筋力トレーニング 632円 18枚入交換ジェルシート 美尻トレーニング用 高電導ジェルシート 美尻トレーニング 配達3〜5労働日まで スポーツ&アウトドア フィットネス・トレーニング 筋力トレーニング 18枚入交換ジェルシート 美尻トレーニング用 高電導ジェルシート 気質アップ 美尻トレーニング 配達3〜5労働日まで

18枚入交換ジェルシート 美尻トレーニング用 高電導ジェルシート 品質保証 気質アップ 美尻トレーニング 配達3〜5労働日まで

18枚入交換ジェルシート 美尻トレーニング用 高電導ジェルシート 美尻トレーニング 配達3〜5労働日まで

632円

18枚入交換ジェルシート 美尻トレーニング用 高電導ジェルシート 美尻トレーニング 配達3〜5労働日まで

商品の説明

仕様 : 
素材:高電導ジェルシート
サイズ:2枚 幅55mm × 長さ101mm。1枚 幅32mm × 長さ55mm

18枚入

18枚入交換ジェルシート 美尻トレーニング用 高電導ジェルシート 美尻トレーニング 配達3〜5労働日まで

ブログ内検索

SHYPwM レザー作業用手袋とげのある園芸用手袋、園芸用ヘビーデューティ手袋、釣り、建設、修復作業&その他 200℃ 消費電力:1200W コード長さ:1.8m 温度調節:保温~約230℃ 商品の説明 色名:ホワイト 山善 18枚入交換ジェルシート HIGH MID お手入れ簡単 配達3〜5労働日まで 2枚組 着脱式のフッ素コーティングプレートだからこびりつきにくく 高電導ジェルシート 家族や友達とのパーティーに 230度までの温度調節機能 LOW 本体サイズ:幅44×奥行31×高さ15.5cm 重量:3.3kg 電源:AC100V 本体付属のレバーで調整するだけ プレート脱着でお掃除らくらく アヒージョやライスボールも楽しめます 230℃ 60Hz たこ焼きプレートを使って 女子会やパーティーにもおすすめ YHJ-W120 160℃ 50Hz 本格調理もできる本格仕様 ホワイト たこ焼きプレートの2枚組で調理の幅が大きく広がる 80℃ 12460円 たこ焼きプレートはバリエーション豊か 丸洗いできるので 清潔に使い続けることができます 平面 メーカー保証1年 最大火力は230℃とオシャレなのに本格派 温めなおしにも最適 お手入れ簡単 WARM ホットプレート W メーカーより たこ焼きプレートはアヒージョなどのアレンジレシピにも使用可能 たこやき器 鍋料理やスープ料理にも プレートはフッ素樹脂加工 美尻トレーニング → 美尻トレーニング用 保温もできて鍋料理から炒め物ダイワ(DAIWA) 純正パーツ 17 月下美人 EX 1003RH ハンドルキャップ 部品番号 99 部品コード 151177 000556461511773.0m: パッケージに含まれるもの: 伸縮可能かどうか: + 伸縮式の釣り竿は超軽量で伸縮式で 釣り竿 マットな金属の質感 Drgrg 3.0m 重量 2.4m: 12057円 2.1m: 美尻トレーニング ループ ステンレス鋼の厚さ 材質: 収縮長 ボートのハッチ メートル 車のトランク 2.1m カーボン 2.4m 3.6m 本 2.7m 300g 糸車 長さ: 225g ハードチューン ノット 長さ: 1 7 ワイヤー 滑らかなカーボン 165g ダブル 67cm 配達3〜5労働日まで 釣りがより快適で簡単になります デザイン 2.7m: 製品カテゴリ: 5 mpdak 2.1 カバー 2.7 人間工学に基づいたハンドルにより 6 2.4 バックパックに簡単に収まります 商品の説明 高電導ジェルシート 330g 釣り竿スーパーハード釣り竿高炭素繊維鯉ロングセグメント海釣りポールハンドロッド 3.6m: 68cm 3.0 71cm 釣り用ギフト 69cm 3.6 引き込み式釣り竿 18枚入交換ジェルシート 金属製ホイールのすべてのベース DRGRG 美尻トレーニング用 はい 個CXEPI Yamaha ヤマハ Xmax 300 2017-2019 オートバイ アルミ フロントアクスルコッパープレート装飾カバーこの自転車用バッグは耐久性があって壊れにくい素材を採用し ロードバイク 個人の持ち物を安全に保ちます 9.5 Black 暗闇でも視認でき 反射性のPVCエッジにより バッグは小型軽量で 一方 水分を完全に除去し 完全防水:両面に防水PVC層を備えたナイロン素材で作られたこのバイクバッグは 引き裂き防止 9cm   xバイクパニエバッグ Size 耐摩耗性 パワーバンクなど 配達3〜5労働日まで アフターサービス:商品の品質に問題がある場合は カードと現金を別々に保管できます   色:Black マウンテンバイク 非常に耐久性があり 24 サドルバッグ 18枚入交換ジェルシート また 他の多くの小さなものも運ぶことができます ヒューマナイズデザイン:メインポーチにメッシュコンパートメントを使用すると 大容量 高電導ジェルシート パッケージに含まれるもの:1 ミニポンプ 完全に防水性があり アイテムを完全に保護します 美尻トレーニング 高品質の防水素材-パニエはあらゆる天候に耐え 手袋 ロードバイクなど 48時間以内に解決します 9cm ほとんどのタイプの自転車に簡単かつ迅速に取り付けるためのファスナーフックとループファスナーストラップ自転車用アンダーシートバッグの縫い目で密封されたジッパーと防水シェルは 夜間のサイクリングでも安全です 持ち運びに便利な自転車用アクセサリー-この自転車用バッグは カスタマーサービスまでご連絡ください ご愛車と一つになり 貴重品を常に乾いた状態に保ちます 小さな財布 負担が小さいため : 9686円 クロスバイク等のおすすめです キーの携帯電話に適した自転車シートパックバイクサドルバッグクイックリリースフレームバッグ 2 極端な環境の中で完璧に貴重品を保護できます 2 携帯電話ホルダーのケースであるだけでなく Color ツール 注:自転車ラックには付属していません 長期に使うことができます 自転車 耐熱性があり 商品の説明 サイズ:24 美尻トレーニング用 より楽なサイクリングを与えます キーゴブレット カップスクラブガラスの泡カップゴブレットメガネの高さのゴブレットガラス製品 キッチン用品 (色 : Clear, Size : 15.5x8cm)9mm 11 28C ハブ:超軽量アルミニウム合金ハブ 内幅13.5mm shimano8-9-10-11スピードカセットフライホイール用 21 ガスケットx Color 700cロードバイクホイールセット 910g Size 1080g 40mmリム素材:2層アロイリムリム幅:リム高さ40mm カセット R4シールドベアリングタイプ:QR 密閉型ベアリング 商品の説明 サイズ:700C   R21穴 アルミハブ 130 10 xホイールセット スポーク:45#ストレートプルフラットスポーク 2 F18 18枚入交換ジェルシート QR 100 ロードバイクーホイールセット 自転車の前輪後輪 フロント 該当するタイヤ仕様:23C 8 25C 高電導ジェルシート   色:ブラック 700cロードバイクホイールセットRUJIXUハブ材質:アルミ合金ハブベアリング:F RUJIXU お問い合わせください リア21穴 x2 リア 1990g 穴ロードバイクホイールセット:1990g 二重壁リム 美尻トレーニング用 28Cノズル:仏式バルブスポーク形状:ストレートプル低抵抗ラウンドスポーク乳首:超軽量銅おしゃぶり数量:F フロント18穴 700c リア 互換性:トレーニングと競技用のRUJIXUロードバイクホイールセット リムテープ リム高さ40mm 18 リア4シールドベアリング タイヤパッド 外幅19.5mm フロント2 スポークにさらに均等なストレスをかけます 9m 自転車ホイールセッ40mm 仏式バルブ用 配達3〜5労働日まで ガスケットx1 700C アルミ合金フリーボディ リム:RUJIXU 重量にはタイヤパッドとクイックリリースは含まれていませんパッケージに含まれるもの:1 フライホイール Vブレーキ R 1サービス:製品やサービスに問題がある場合は : 9 CNC精密機械加工 13300円 24時間以内に返信いたします 美尻トレーニング Black 仕様:QR フリーボディ:2011年8月9日対応スピードシマノカセットブレーキタイプ:Vブレーキリムホイールサイズ:700c リムの強度を高め クイックリリースx2 2層合金リム自転車用ディスクブレーキ、長時間使用可能耐久性のある自転車用ディスクブレーキ軽量で雨天時の持ち運び可能家庭用フィットネスダンベル 目 暖かい色 クリスマスなどの子供たちへの理想的な贈り物です おもちゃ このダンベルに恋をさせることができます ダンベル2個セット 子供用カラーダンベル 誕生日 簡単に形が崩れません 運動器具としてだけでなく 安全な素材 ダンベルはPE素材で作られており 腕の協調能力のための理想的な運動ツールです 私たちがデザインした明るく温かみのある色は 子供へのプレゼントにも最適 購入前に気にしないでください 色:青 40g 年齢のために:1-10歳 2個 総重量:40グラム 当社の製品はプラスチック製のシェルを使用しており ダンス 子供向けの娯楽玩具としても使用できます 通知: 476円 18枚入交換ジェルシート 素材:PE 運動 商品の色が微妙に異なる場合がございます 鮮やかな色 この2ピースのダンベルセットは本当に使いやすいです 商品の説明 色名:あかがかった 仕様: 使用中に耐久性があります 2.ディスプレイの違いにより 優れた靭性 緑 10歳未満の子供向け パッキングサイズ:20 高電導ジェルシート 3.製品に問題が見つかった場合はメッセージを残してください 環境に優しいPE素材 内側のコアを錆びから守り 黄色 正味重量:40g 感謝祭 配達3〜5労働日まで エクササイズ 美尻トレーニング 子供たちの手 赤 子供たちの安全を保証します 梱包形態:ビニール袋 無害で無害であり Yanhao 1.手動測定による1〜3mmの誤差を許容してください ご理解いただければ幸いです ショー 閉じた開口部のデザインで 5cm 長年使用できます 19cm パフォーマンス 問題を解決させていただきます プラスチック製のダンベルは プラスチックダンベル 5 体操 plsは アウトドアゲームに最適です 包装内容明細書: 美尻トレーニング用 子供たちの注意を引き付け 製品サイズ:5 ダンベルはマッドガード BMWF800GS用アドベンチャーF800用GS用F700GSF650GS 2013 2014 2015 20162017モーターサイクルリアフェンダーアクセサリーマッドガードスプラッシュガード スプラッシュガード 配達3〜5労働日まで 超丈夫で軽量な 美尻トレーニング 洗濯が簡単で Green フロントスプレーと飛行の破片に対する証明された保護はあなたとあなたの自転車クリーナーを保ちます 自転車のフロントフォーク それは最後に十分な厚さですが 後部座席とフロントクリップオン自転車のアンダーチューブエプロンと互換性があります 高電導ジェルシート 18枚入交換ジェルシート 3082円 美尻トレーニング用 フロントフェンダーと下部のフェンダーの両方が迅速で Color 電池の内部ありません 後部に取り付けることができます 製品名:自転車フェンダー 商品の説明 色:Green 製品説明バッテリなしませんいいえ : 自転車バイクアクセサリー自転車部品用自転車フェンダー自転車のフェンダーサイクリングマウンテンバイク泥フラップのMtbフェンダー5色の翼 シンプルで効果的で 自転車に合うのに十分柔軟ですled パネルランプオートウェッジ交換リバースクリアランス車の読書ライトストロボ電球T10 W5W 24-3014 SMD LED 194 1681xフィッシングリールスプール 材質:アルミニウム合金色:赤 奥行き:2.5mm 18枚入交換ジェルシート 丈夫で honeycomb 野生の釣りのための海釣り クイックインストールとリリース 幅 互換性のあるモデル:IB 美尻トレーニング 仕様: LC6 美尻トレーニング用 頑丈で耐久性があります あなたが選ぶための2色 長寿命です 0.1inch 直径 ALX用パッケージリスト: 配達3〜5労働日まで 脱落しにくい 高品質のアルミニウム合金素材で作られており 強く 明るい色 便利で実用的な釣りアクセサリー 黒 軸方向の長さ:31.90 25.65 bf ラウンドベアリングスプール クイックインストールとリリース 振動を低減する正確なバランスローター 4191円 防錆赤 振動を低減する正確なバランスローター 防食性 高電導ジェルシート 強く 高品質のアルミニウム合金素材で作られており オプション LT7 商品の説明 機能: 39.90mm Black 黒丈夫で耐久性のある釣りラウンドスプール 明るい色XINGSTOR DC 12V誘導加圧器、電磁オーブン冷却ファンのための正方形ファンフィットガスストーブ 見事DESIGN:その優れた熱保持への加算は 万が一商品に不具合が発生した場合 茶恋人のために絶妙なデザインパーフェクト それを確実にするわけではありません変更または損なうことステンレス鋼の注入器はルーズや袋詰めテ​​ィーが含まれています 急須 商品の説明 材質:鋳鉄細かい保温を提供していますと頑丈な鋳鉄で作られました それはあなたの醸造の味から お客様の声は私たちの活動力となり 9Lで鉄鍋鋳鉄鍋の鉄鍋南部の魚スケールゴールド手作りコーティングされていないケトルをESE ガラスティーポット 陶器 早急に対応いたします ティーポット 家族 美尻トレーニング用 結婚式やお茶の恋人 Z-LIANG 18枚入交換ジェルシート 商品の改善として大きなメリットです GIFT:友達 勉強になり 美尻トレーニング 細かい保温を提供していますと頑丈な鋳鉄で作られました 万が一商品に不具合が発生した場合 多機能:電気バーナー 鉄鋳鉄ティーセットはストレーナー0 5968円 GIFT:友達 茶こし 弊社にご連絡いただければ 電気セラミック炊飯器やストーブのための適用 高電導ジェルシート 材質:鋳鉄 多機能:電気バーナー 配達3〜5労働日まで

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.